浅谈人身保险合同中的若干问题
前言
保险合同，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。但是在实践中往往会发生符合给付保险金条件而保险公司拒绝给付的情形，在当事人看来完全符合条件的给付保险金请求却被拒绝，在损失保险费的同时也失去了对保险公司的信赖，所以，在购买保险之前，或者是参与保险案件诉讼时，注意以下两点：
一、保险公司对免责条款应当尽到怎样的说明义务？
根据《保险法》第十七条的规定，保险人向投保人提供的格式条款和合同中免除保险人责任的条款，保险人应当对其作出说明。对于保险公司的免责条款，如果保险公司未尽到说明义务，相应的条款则不发生效力。
在XX人寿保险股份有限公司与XXX人身保险合同纠纷二审民事判决书[1]中，法官认定因案涉“自驾车”释义条款为免责性条款，故仅有周某2在投保提示书、保险合同签收回执处签名及农银人保公司的例行电话回访，不足以证明农银人保公司已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务。由此可见，法律对于保险公司在格式条款中特别是免责条款的说明义务规定十分严格，因此，作为投保人，应当要求保险公司对合同的条款作出全面合理的解释，作为保险公司也应当对合同中可能产生歧义的条款尽到说明的义务，仅有投保人的签字尚不足以证明履行了说明义务，还应当通过文字或者电话等方式对条款进行详细的说明。
二、保险合同中的“初次发生”该如何理解？
大部分人身保险合同中都会有关于“初次发生”的约定，笔者以自己代理的一个案子予以说明。
笔者的委托人于某年在网络平台上为自己投保了一份人身保险，在投保之前曾于投保前一年和后一年先后在诊所及体检机构诊断得出甲状腺结节的情况，投保后第二年在医院诊断为甲状腺肿瘤，向保险公司理赔却遭到了拒绝，理由是“非初次发生”。案件经过诉讼，最终判决保险公司全额赔付。因此关于“初次发生”，我们来看一下法院是怎样认定的：“医生的建议是甲状腺结节是临床常见的病征......医生仅建议定期复查，并未确定会进一步转化为恶性肿瘤”。[2]
因此，关于“初次发生”，最关键是医生的专业意见，此外还需看该症状是否是重大疾病的必然前兆。所以笔者认为，无论是保险公司还是投保人，在签订保险合同之前，双方都应当如实告知对方，是否有类似病征，是否在保险合同的拒绝赔付范围，如若不然，最终就要走诉讼的途径解决问题，此外，关于“初次发生”的问题，也是在保险合同诉讼中的常见问题。
针对保险合同，如何避免保险合同中存在的问题，还需要从合同文本入手，防范风险，增加对自己的保障。
注释：
[1] （2019）浙07民终5477号
[2] （2020）鄂0102民初5938号
作者简介：
郑中顺 律师
浙江东鹰律师事务所建设工程三部律师
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